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Esperienze - Lacerazione esofagea

Data 19 giugno 2019

Sono stato chiamato alle 22.45 per una urgenza della chirurgia toracica. Non sapevo ancora di cosa si trattasse, ma un paio di bestemmie sono uscite spontaneamente, lo ammetto.
Le urgenze toraciche notturne mai sono cose semplici e/o leggere ed il caso che avrò il piacere e la fortuna di illustrare, ha confermato tutto ciò.
Si trattava di una lacerazione dell'esofago e conseguente mediastinite, condizioni che rappresentano una urgenze improcrastinabile.
Descriverò come sono andate le cose, cosa dicono le 5 Leggi Biologiche al riguardo e cosa abbiamo fatto.

Cos'è

La lacerazione esofagea è l'interruzione di continuità della parete esofagea. Può essere parziale e senza apertura del lume esofageo o a tutto spessore con apertura del lume esofageo. In quest'ultimo caso il contenuto dell'esofago (muco e saliva proveniente dalla bocca o materiale gastrico risalente per via del vomito) si riversa nel mediastino con conseguente mediastinite acuta. Quest'ultima è una evenienza molto grave, potenzialmente e quasi sempre fatale se non trattata.
L'esofago si lacera in caso di ingestione di oggetti taglienti o spigolosi (ossa o altro), oppure si può lacerare a seguito di ripetuti episodi di vomito. Il caso che andrò ad illustrare è del secondo genere.

La persona

Uomo di 69 anni, longilineo (180 cm), molto magro e sotto peso (59 Kg.), molto avvizzito, disidratato e "vecchieggiante"; lucido e collaborante.
Alle domande dell'anestesista risponde con la tipica voce nasale dell'enfisema mediastinico che tende a risalire andando ad irritare i nervi laringei. Alla visita mostra di avere uno pneumocollo (aria negli spazi intercompartimentali del collo).
Riporta che dopo uno o più conati di vomito, ha percepito un forte dolore toracico ingravescente, sul versante dorsale, paravertebrale. Si reca in pronto soccorso per essere aiutato.

Anatomia e funzione esofagea

L'esofago è un tubo muscolo-mucoso che origina dalla parte inferiore del faringe, percorre la parte posteriore del mediastino, in regione paravertebrale e paraortica, dietro la trachea. Giunge al diaframma ed attraverso lo jato esofageo, entra in addome dove si collega allo stomaco attraverso al valvola cardiale.

La sua struttura è topograficamente suddivisa in tre porzioni. Le due superiori hanno la parete composta di:

• muscolare esternamente (muscolatura liscia endodermica gestita dal mesencefalo)
• sottomucosa di origine endodermica
• mucosa internamente composta di epitelio pavimentoso di origine ectodermica

Il terzo inferiore è sprovvisto della mucosa ectodermica.

Le funzioni dell'esofago sono quelle di convogliare il bolo alimentare dalla faringe verso lo stomaco, attraverso la peristalsi. Ma può anche essere il passaggio del contenuto gastrico verso l'esterno nel caso del vomito.
L'esofago è animato da un peristaltismo «primario» scatenato dalla deglutizione, «secondario» scatenato dalla dilatazione parietale e «terziario», spontaneo e non propulsivo.
Lo sfintere superiore (dato dalle fibre striate del muscolo costrittore inferiore della faringe e dal muscolo cricofaringeo) è una zona ad alta pressione endoluminale (35–200 mmHg). Subisce un rilassamento in occasione di una deglutizione, di un'eruttazione o di un vomito.
Lo sfintere inferiore, composto da fibre muscolari lisce, è anch'esso una zona ad alta pressione (15–30 mmHg) superiore alla pressione intragastrica. Esso si oppone al reflusso gastroesofageo, in associazione con lo sfintere esterno di origine diaframmatica. Il suo rilassamento si verifica al momento di una deglutizione e di un'eruttazione, ma anche in occasione di una dilatazione gastrica alimentare o aerea. La stimolazione vagale è all'origine di un rilassamento dello sfintere inferiore.

I programmi SBS dell'esofago

I programmi SBS dell'esofago sono differenziati in base all'origine embriologica delle mucose interne. Tratterò solo del programma riguardante la porzione endodermica dell'esofago, ovvero quella più prossima allo stomaco.
In questa area si sviluppa un adenocarcinoma.

• Conflitto: Conflitto del boccone: Non poter ingoiare qualcosa che si ha bisogno di ottenere. Si rende impossibile l'ingoiare (assimilazione). Si vuole ricevere qualcosa che non si ottiene. Ad esempio: "Rimanerci con un palmo di naso!" in relazione a denaro, eredità, pensionamento che si sentiva imminente.
• Foglietto embrionale: Endoderma. In fase di conflitto attivo si ha inizialmente un aumento della funzione, se il conflitto perdura o si intensifica c'è proliferazione della mucosa e formazione dell'adenocarcinoma. Avviene il restringimento del lume esofageo e la persona non riesce a ingoiare se non liquidi.
  In fase di riparazione si ha normalizzazione della funzione e, in caso di crescita tissutale, caseificazione del tumore ad opera dei batteri. Riduzione della massa ed eventuale indebolimento della parete esofagea. infiammazione esofagea ed edema della parete che si indebolisce. Dolori retrosternali, possibile emorragia silente o non manifesta (melena), febbre, sudorazione notturna anche molto profusa. Se è presente la Sindrome del Profugo i sintomi possono peggiorare notevolmente.
  Al termine del processo possono rimanere cicatrici esofagee (che indeboliscono la struttura), diverticoli esofagei o stenosi esofagee.
  La crisi epilettoide può produrre dolori intensi, emorragie, brividi.
• Senso biologico: La iperfunzione della fase attiva e/o la produzione dell'adenocarcinoma tenta di favorire lo scivolamento del boccone verso lo stomaco.

L'intervento

Ho partecipato a questo intervento in funzione di Strumentista o Tecnico chirurgico.
Dopo aver proceduto alla intubazione orotracheale con tubo di Carlens per indurre l'esclusione polmonare selettiva del polmone sinistro, dato che la lacerazione era a carico del versante sinistro dell'esofago, si è proceduto a porre il soggetto in decubito laterale destro per poter accedere all'emitorace sinistro.
L'incisione è avvenuta alle 00.47 ed è stata eseguita una toracotomia postero-laterale sinistra.
Dopo il posizionamento del divaricatore costale e la toilette preliminare del cavo pleurico, in cui era presente della fibrina e notevole secrezione, il chirurgo ha inciso la pleura parietale sinistra del mediastino, raggiungendo l'esofago, contornato da infiltrato proveniente dalla lacerazione.
Individuata la lacerazione di circa 4 cm., ha provveduto alla bonifica dell'area dalle numerose secrezioni con soluzione fisiologica calda.
Si è poi posizionato il sondino naso-gastrico, che sarebbe poi rimasto in sede per circa 7 giorni.
Il chirurgo ha poi proceduto a chiudere la breccia con filo riassorbibile, monofilamento 3/0 (di diametro poco superiore al capello umano). Ha dapprima chiuso la mucosa con una decina di punti di sutura e successivamente ha chiuso la tonaca muscolare con lo stesso filo per una decina di punti.
Si è poi proceduto alla toilette accurata del cavo pleurico, al controllo della emostasi ed al posizionamento di un drenaggio tubolare.
La chiusura della parete toracica ha posto fine all'intervento. Erano le 3.00 circa.

Il decorso post-operatorio

Nel momento in cui scrivo questo articolo, sono passati appena due giorni ed il paziente è in buone condizioni, sfebbrato, con la PCR (indice di infiammazione) in calo e gli altri parametri in fase di normalizzazione.

Conclusioni

Non so come andrà a finire, ma sono ottimista.
Faccio quindi delle supposizioni su come potrebbe essere andata.
Io penso e credo che la persona abbia patito uno o più conflitti del boccone. A corroborare questa tesi è lo stato generale della persona che appariva veramente provata, consunta. Probabilmente li ha risolti, ma l'indebolimento della parete esofagea dovuta ad una prolungata, o ripetuta, fase di riparazione ha fatto sì che nel corso di un conato di vomito (per cui lo sfintere esofageo superiore si mantiene chiuso fino a che non parte lo stimolo vagale di apertura) si è generata una pressione interna all'esofago che ha travalicato la resistenza della parete esofagea già indebolita, fino alla rottura.
Mi piacerebbe scoprire la storia di questo uomo, per verificare questa mia tesi, ma eticamente non posso influenzare la vita di questa persona con domande che lei non mi ha chiesto di porle.
Spero solo che questo racconto sia almeno interessante, per indurre a riflettere su quanto sia importante conoscere le 5 Leggi Biologiche.